Шосткинському міськрайонному суду

                                                                  Сумської області

                                                                  _____________________________

                                                                  _____________________________

                                                                           (прізвище, ім’я, по-батькові заявника,

ступінь родинного  зв’язку з підсудним, засудженим, наприклад: мати, дружина)

                                                                                                              місце проживання:

                                                                  ______________________________

                                                                  ______________________________

                                                                           (зазначити повну адресу)

З А Я В А

про надання дозволу на побачення з підсудним (засудженим)

         Прошу надати можливість для побачення з підсудним (засудженим)

 ____________________________________________________________________________________________,

(зазначити прізвище, ім’я, по батькові підсудного (засудженого)

______________року народження, який утримується у Шосткинському ізоляторі тимчасового тримання.

  
                Головуючий суддя по справі _____________________________

                                                                                                              (зазначити прізвище, ініціали судді)

  «____»____________ 20__ року            ________ ________________

     (зазначити дату звернення)                                                     (підпис та прізвище, ініціали заявника)